۱۳۹۷ چهارشنبه ۴ مهر
پست الکترونیک نقشه سایت انگلیسی
اصول كلي ترياژ و تصميم گيري
تاریخ به روزرسانی: 1393/04/05

 

 اصول كلي ترياژ و تصميم گيري

 

فرايند ترياژ شامل مراحل متعددي است كه توسط پرستار ترياژ در جهت ارزيابي دقيق تر و موثرتر بيماران انجام مي گردد. هدف اطمينان از ايمني بيماران است و تسريع در انجام فرايند هاي بخش اورژانس.

قدم اول بدست آوردن دقيق  علائم حياتي و ارزيابي ثبات  (stability) بيمار است.. در مواقعي علايم حياتي جداي از شكايت اصلي به تنهايي نشاندهنده اورژانس بودن بيمار است .

پرستار ترياژ مي بايست ارزيابي را به منظور اورژانسي بودن بيمار انجام دهد.و به علائم حياتي غيرطبيعي بيمار توجه نمايد.

قدم بعدي مصاحبه با بيمار براساس شكايت اصلي او مي باشد. كه شامل يك مصاحبه 3-1 دقيقه اي و سئوالات ويژه مرتبط با شكايت اصلي بيمار مي باشدكه به پرستار ترياژ در تعيين اولويت هر بيمار كمك مي كنند.

قدم سوم در حقيقت ورود به تصميم گيري ميباشد:

تصميم اول: از چهار سطح، سطح درست ودقيق(Accurate Level) هر بيمار كدام است؟ پاسخ اين سئوال نيازمند ارزيابي علائم حياتي، شكايت اصلي بيمار(Chief complaint)، ارزيابي بيمار در مورد تغييرات فعلي او

نسبت به قبل،  بيماريهاي همراه(comorbid conditions) و مشاهدات  فرد معاينه كننده است.

براي بدست اوردن سطح دقيق(Accurate Level) هر بيمار بايد كليه عوامل فوق را با اين ديدگاه كه شرايطي اورژانسي وجوددارد باهم تركيب كرد.

توجه: تمركز در ترياژ بايد هميشه با فرض بسيار زياد احتمال وجود يك مشكل اورژانسي باشد.

هرگز برخلاف علائم حياتي بيمار و براساس معيارهاي شخصي با عباراتي مانند: بيمار به نظر خوب است يا بسياري بيماران اينگونه هستند موضوع را كم اهميت جلوه ندهيد. ترياژ مجدد بايد در بخشهاي ديگر اورژانس جايي كه پرسنل وقت كافي جهت ارزيابي مجدد بيمار را دارند انجام شود.

دقت عمل كليد اساسي تصميم­گيري در مرحله ترياژ است كه از طريق يك مصاحبه خوب و مهارت­هاي
مشاهده­اي
همراه با  حس ششم فرد انجام مي­شود.

تصميم دوم: مناسب­ترين قسمت براي  معاينه بيمار كدام است؟ تمام بيماران در سطح اول بايد به اتاق احياء بروند تمام بيماران در سطح چهارم بايد به قسمت درمانگاه اورژانس (Fastrack)بروند.

بطور كلي سطح دوم به قسمت مراقبتهاي حاد و سطح سوم به قسمت مراقبتهاي بينابيني جهت معاينه توسط پزشك  مي­روند.

قسمت مراقبتهاي بينابيني داراي اطاقهائي مانند اطاق معاينه چشم، معاينه گوش حلق وبيني، معاينه اوروژنيتال ،اطاق عمل سرپائي و اطاق گچ براي معاينه و ساير اقدامات درماني تشخيصي توسط پزشك ميباشد.

اين تقسيم بنديها بيشتر  براساس ثبات (stability) و شرايط بيماردر موقع معاينه  است و تا حدودي هم جهت تنظيم ميزان بار كاري(Work loud) هر يك از بخش.هاي اورژانس.

توجه:در كليه شرايط سطح بندي بيماران تغيير نمي كند اما انتقال تخت از يك بخش به بخش ديگر يا بستري كردن بيمار در بخشها مي تواند متغير باشد.

 

 

مثالها:

1-    بلع دردناك و صورت متورم در ارتباط با آبسه دندان سطح سوم،  معاينه در Fastrack

2-    ترشحات واژينال بدون عارضه (بدون تب و درد شكم، خونريزي) سطح سوم،  معاينه

در Fastrack

3-    جسم خارجي چشم سطح دوم، معاينه در اتاق چشم در قسمت بينابيني.

4-    دردحاد بيضه ها همراه با تورم سطح دوم، معاينه در قسمت بينابيني يا مراقبتهاي حاد.

5-    زخم بزرگ بيشتر از15سانتيمتر، يا خونريزي شرياني  ازديستال اندامها سطح دوم، معاينه در قسمت بينابيني يا مراقبتهاي حاد.

 

توجه: حتي الامكان تختها را اشغال نكنيد، اشغال تختها براساس ميزان بار كاري تنظيم كنيد.

 

اين مسئوليت بعهده سر پرستار و رزيدنت ارشد اورژانس ميباشد كه با حفظ ايمني بيماران در درجه اول، بطورفعال راههاي جابجايي بيماران از بخش اورژانس به بخشهاي ديگر بيمارستان را پيگيري كنند و اين نميشود مگر اينكه ترخيص بيماران را از بخشهاي ديگر تحت نظر داشته باشند تا با تخليه اورژانس تخت را براي پذيرش بيماران نيازمند جديد خالي نگهدارند، و هيات علمي تصميم­گير نهايي براي تعديل فعاليت و حجم كار در بخشهاي اورژانس ا ست.

 

I: علائم حياتي، مقادير طبيعي

 

تعريف طبيعي(Normal) بمعني حدود قابل قبول و بدون خطر علائم حياتي براي بيماران ، جدا از شكايت اصلي بيماراست.

فشار سييستوليك: 200-100 و بدون علائم عصبي و قلبي

فشار دياستول: 100-60 و بدون علائم عصبي و قلبي.

نبض: 100-60 بدون علائم قلبي، ريوي، عصبي در سن كمتر از 40 سال

درجه حرارت: 100-97 درجه

تنفس: 24-16 در ددقيقه بدون علائم قلبي ـ ريوي

درصد اكسيژناسيون خون: 100%-97% و بدون علائم قلبي و ريوي

 


 

II: بيماريهاي همراه

 

بيماران با سه يا بيشتر ازسه عوامل خطرزا(Risk factors) زير بايد در سطح دوم قرارگيرند و بيمار با هر يك از عوامل خطرزا زير بايد در يك سطح بالاتر قرار گيرند.

 

-               شرح حال سكته قلبي در شش ماه گذشته.

-               شرح حال ايست قلبي

-               ديابت وابسته به انسولين

-               بيماري كرونري يا آنژين

-               شرح حال آمبولي ريوي

-               شرح حال HIV ايدز

-               شرح حال CVA

-               شرح حال كانسر، يا ساير حالات اختلال ايمني

-               شرح حال عمل جراحي بزرگ در ماه گذشته.

 

 III: مسئول ترياژ

 

تمام شكايات در ارتباط با تصميم گيري پرستار ترياژ بايد مستقيما" به سر پرستار وقت بخش اورژانس ارجاع شود.  امامرجع نهايي تصميم گيري، هيات علمي است.

 علائم حياتي

 

معيارهاي علائم حياتي زير مستقل از شكايت بيمار است و بايد جزيي از ارزيابي بيمار باشد. براي هر سطح ترياژ اگر دو يا تعداد بيشتري از علائم حياتي غيرطبيعي باشد بايد فرد به يك سطح بالاتر ترياژ برود.

 

Emergency1

 

-               درجه حرارت : كمتر از5 / 35ا بيشتر از8/ 40

-               نبض كمتر از 50  يا بيشتر از 130  بدون توجه به ساير علائم

-               تنفس، بيشتر از 28 يا با اشباع اكسيژني خون گمتر از 96% و يا استفاده از عضلات فرعي براي تنفس.

-               فشار سيستوليك زير 100ويا بالاي 220   بدون توجه به ساير علائم بيمار.

-               فشار دياستول زير 50 ويا بالاي 130 بدون توجه به ساير علائم بيمار.

-               درصد اشباع اكسيژني خون كمتر از 96%.

 

Emergency2

 

-              درجه حرارت 7/40-8/35

-              نبض: 130-50  در دقيقه  بدون علائم عصبي ـ قلبي و سنكوپ

-              تنفس: 28- 16  بدون ديسترس تنفسي و استفاده از عضلات فرعي

-              فشار سيستول: 200-100ميليمتر جيوه بدون علائم قلبي ـ عصبي

-              فشار دياستول : 130-50 ميليمتر جيوه  بدون علائم قلبي ـ عصبي

-              در صد اشباع اكسيژن خون 96% يا بيشتر

 

اگر دو يا تعداد بيشتري از علائم حياتي خارج از محدوده طبيعي بود بايد بيمار به سطح دوم يا يك سطح متناسب بالاتر برود.

 

Fast track

 

-               درجه حرارت 4/39 8/ 35

-               نبض: 120-50 در دقيقه  بدون علائم

-               تنفس: 24-16 در دقيقه   بدون علامت

-               فشار سيستول بيشتر از 110 و كمتر از 200 بدون علائم قلبي عصبي

-               فشار دياستول بيشتر از  60  وكمتر از 120  بدون علائم قلبي عصبي

-               درصد اشباع اكسيژني خون بيشتر يا مساوي 96%

 

اگر دو يا تعداد بيشتري از اين علائم خارج محدوده نرمال باشند ترياژ به سطح سوم يا سطح متناسب بالاتر
مي رود.

بازبيني

بيماراني كه با درخواست اورژانش براي معاينه مجدد مراجعه ميكنند وقتي مشكلشان حل شده باشد يا بهبود يافته باشد در RECK 5 ترياژ ميشوند.

بيماراني­كه شرايط آنها بهبودي نيافته و با تقاضاي اورژانس يا تمايل شخصي براي معاينه مجدد باز ميگردند بايد بارديگر براي همانروز بر اساس  شكايت اصلي روز ترياژ و سطح بندي شوند.

 

برحسب شرايط فعلي بيمار:

 

سطح 1 يا 2: هر بيمار كه مجددا" مراجعه نموده بهبودي نداشته و قبلا" در سطح اول يا دوم بوده است.

 

سطح سوم: هر بيمار كه براي معاينه مجدد مراجعه كند كه قبلا" در سطح سوم بوده و بهبودي نيافته است.

 

سطح چهارم: هر بيمار كه براي معاينه مجدد مراجعه كند و قبلا" در سطح چهارم بوده و بهبود نيافته است.


 

شكايتهاي شكمي و ركتال

 

Emergency1

 

·        درد شكم به همراه هركدام ازسوابق يا يافته هاي زير:

-               شروع ناگهاني ويا همراه با درد ناگهاني پشت (به آنوريسم آئورت شكمي فكر كنيد)

-               درد قفسه سينه يا SOB (تنگي نفس)

·        كريز سيكل سل همراه با درد شكم اگر همراه با درد قفسه سينه باشد.

·        تروما ضربه مستقيم به شكم يا سقوط همراه با بدترشدن درد و افزايش قطر شكم باشد، كه نيازمند ارزيابي فوري در مركز تروما يا قسمت مراقبتهاي بحراني اورژانس مي باشد.

Emergency2

·        درد شكمي خفيف با شروع تدريجي ويا متناوب باشد. همراه با درد حاد پشت، و بيماريهاي همراه خطير ( آنژين) نباشد.

·        درد شكم به همراه استفراغ كه براي 48 ساعت ادامه يابد.

·        درد شكم به همراه ديابت

·        اسهال بيش از 5 دفع مدفوع در طي 24 ساعت قبل

·        جسم خارجي  غيرتروماتيك كه در ركتوم باقي مانده است.

·        شكايتهاي گوارشي شكايتهاي عام وكلي بدون استفراغ خوني يا خونريزي قابل ملاحظه از مقعد.

·        هموروئيد دردناك، متورم يا همراه با خونريزي.

·        تهوع و استفراغ كمتر از 48 ساعت، با و بدون درد پايدار شكمي، سن كمتر از 50 سال.

·        تورم يا درد پري آنال يا ركتال  مانند ابسه هاي اطراف مقعد.

·        خونريزي ركتوم شامل خونريزي متوسط و واضح و روشن همچنين خونريزي مختصراز مقعد پس از اجابت مزاج (خوني شدن دستمال توالت يا خروج چند قطره خون)

·        كريز سيكل سل همراه با درد شكم و بدون همراهي با درد قفسه سينه

·        سنگ علائم تيپيك سنگ كليه در بيماري كه سابقه قبلي سنگ دارد.

·        استفراغ:

-              استفراغ خوني يا استفراغ با مواد برنگ قهوه( Coffee ground)

-              استفراغ بمدت بيش از 48 ساعت.

·        مدفوع قيري  (Melena)

 

 


 

Fast track

·        يبوست بدون همراهي با درد شكم و تب

·        هموروئيد مزمن و بدون درد

·        خارش دور مقعد

 


 

شكايتهاي قفسه سينه

 

در بيماران با شكايتهاي قفسه سينه، هميشه علائم حياتي را كنترل كنيد. وبا پالس اكسيمتري درصد اشباع اكسيژن را اندازه گيري نمائيد .

Emergency1

·        آلرژي واكنشهاي همراه با اشباع اكسيژن خون زير   94 %

·        تنفس تنگي تنفس همراه با اشباع اكسيژني زير   94 %، ويزينگ، استريدور، افزايش ارتوپنه و PND

·        قلب احساس فشار يا درد حاد در قفسه سينه

-         تمام دردهاي قفسه سينه كه كمتر از 12 ساعت از شروع آن گذشته باشد.

-         ضربان قلب نامنظم

-         سنكوپ

-         تشديدارتوپنه و PND

·        ECG غيرطبيعي كه توسط پزشكان عمومي در سطح شهر ارجاع شده باشد.

·        ضايعات استنشاقي

·        مورنيتورينگ تمام بيماران نيازمند مونيتوررينگ قلبي بعنوان مثال Sedation در افراد بالاي 60 سال

·        كريز سيكل سل همراه با درد قفسه سينه.

·        درمان ترومبوليتيك: تمام بيماران با علائم MI، زماني كه درمان ترومبوليتيك منظور ميشود.

 

Emergency2

·        آنفلوانزا علائم آنفلوانزا در فرد بيش از 60 سال.

·        درد در حين دم درد و ناراحتي در قفسه سينه در هنگام دم عميق و يا حركت، بمدت بيش از 12 ساعت وبابيشتر از  95% اشباع اكسيژن و سن 35 تا 50 سال

·        علائم TB: سرفه مداوم همراه باخلط ، كاهش وزن و تعريق شبانه و هيپوكسي كمتر از94%.

·        سرفه سرفه خلط دار همراه با تب كه بيش از 3 روز طول كشيده باشد.

 

Fast track

·        علائم سرماخوردگي، ظاهر غيرتوكسيك

·        سرماخوردگي / آنفلوانزا ولي بيمار Toxic نيست . سن 35 تا 59 سال

·        علائم آنفلوانزا از جمله تب  حاد، درد، سرفه، ظاهر غيرتوكسيك و سن كمتر از 35 سال

·        درد در حين دم ناراحتي قفسه سينه كه در حين حركت يا دم عميق بروز نمايد، بيش از 12 ساعت وبا بيشتر از  95% اشباع اكسيژن و سن كمتر از 35 سال.

·        سرفه سرفه دردناك همراه با خلط .درد قفسه سينه دائم نبوده و تنها در هنگام سرفه احساس ميشود..

 

توجه: سرفه همراه با تب پايدار بمدت 3 روز، با احتمال وجود پنوموني، بيمار وارد Emergency2

مي شود.

·        علائم TB: سرفه مداوم همراه باخلط ، بدون تب و هيپوكسي .

علائم عمومي(Constitutional)

 

Emergency1

·                آتاكسي يا هرگونه شرح حال با ضعف ناگهاني يا اختلال در راه رفتن حتي اگر در حال حاضر برطرف شده باشد.

·                سرگيجه ناگهاني ويا تازه شروع شده باشد، و يا با حملات مكرر، در هر بيمار بالاي 50 سال با نبضهاي تند و
نامنظم و يا همراه با فاكتورهاي بيماريزائي مهم و يا تاريخچه حملات سنكوپ يا
شبه سنكوپ

·                تغييرات سطح هشياري يا هرگونه شرح حال از تغيير رفتار و يا اختلال در اگاهي بزمان و مكان (Disorientation).

·        سستي وضعف(Weak) تمام بيماران بالاي 60 سال همچنين بيماران جوانتر با علائم حياتي غيرطبيعي ويا همراه با ساير بيماريهاي خطير.. قند بيماران را چك كنيد. وضعيت بيماران را دقيقترمشخص كنيد بعنوان مثال ضعف حاد است يا مزمن ؟ يك طرفه است  يادر  تمام بدن احساس ميشود؟. بيمار تاريخچه سنكوپ ويا شبه سنكوپ دارد؟ و هم چنين بايد بين خستگي و ضعف حقيقي افتراق قائل شد ودر صورت وجود فاكتورهاي متعدد، بيماررا در سطح 2 ترياژ قرارداد.

 

 

Emergency2

·        دوران سر وسرگيجه سن كمتر از 50 سال، علائم حياتي نرمال، بدون سابقه سنكوپ وتقريباسنكوپ

·        سقوط (Falls)، سقوطهاي مكرر بدون سنكوپ

·        تب، تب راجعه بدون علائم اختصاصي ديگر

·        كنترل درد با  IVكليه شكايتهايي كه نيازمند كنترل درد با داروهاي تزريقي است.

·        بي حالي  بي حالي غيرقابل توضيح  / خستگي / ضعف براي مدت بيش از يك هفته  در افراد بالاي چهل سال

·        كاهش وزن بدون علت مشخص

·        احساس سستي وضعف(Weakness) تمام بيماران زير 60 سال با علائم حياتي طبيعي. وضعيت بيماران را دقيقترمشخص كنيد بعنوان مثال ضعف حاد يا مزمن است؟

احساسميشود؟ويا بيماريهاي همراه خطير دارد؟   و هم چنين بايد بين خستگي و ضعف حقيقي افتراق قائل شد ودر صورت وجود فاكتورهاي متعدد،  درترياژبايد بيمار در سطح 2 قرارگيرد.

·        از دست دادن بينايي ،از دست دادن ناگهاني ديد يك چشم حتي اگر در حال حاضر برطرف شده باشد.

 

 

Fast track

 

بي حالي  بي حالي غيرقابل توضيح  / خستگي / ضعف براي مدت بيش از يك هفته در كمتر از چهل سال.

 

 

 

 

شكايتهاي گوش و حلق و بيني

 

Emergency1

·        واكنشهاي آلرژيك همراه با تنگي نفس، با كمتر از  96% اشباع اكسيژن خون

·        آنژيوادم  تورم صورت يا لبها و تورم گلو يا گردن

·        واكنشهاي ديستونيك

·        جسم خارجي در حلق براي مدت كمتر از 2ساعت  يا، با كمتر از  95% اشباع اكسيژني خون

·        خونريزي بيني  شديد و كنترل نشده با حملات مكرر در طي 2-1 ساعت اخير.

·        گلودرد همراه با تنگي نفس يا با كمتر از  96% اشباع اكسيژنخون.

·        استريدور

·        تورم ناگهاني و غيرقابل توجيه در صورت، دهان يا حلق بويژه اگر همراه با تنگي نفس و با كمتر از  96% اشباع اكسيژني خون

 

Emergency2

·        واكنشهاي آلرژيك بدون تنگي نفس و تورم صورت و دهان و با بيشتر از  95% اشباع اكسيژني خون

·        آبسه هاي دنداني  همراه با تورم شديد صورت بخصوص تورم ساب منديبولر و پري اوربيتال.

·        ديس فاژي

·        گلودرد عدم توانايي در بلع بدليل درد، يا با تغيير صدا بصورت خفه) (hot potato، و بابيشتر از  95% اشباع اكسيژن خون.

 

Fast track

·        آلرژي فصلي (عطسه، خارش، آبريزش بيني و چشم)

·        جسم خارجي  يا حشره در گوش/ جسم خارجي در بيني/ جسم خارجي در حلق از بيش از 2 ساعت گذشته و بدون استريدور .

·        خونريزي بيني  يك باردر 2-1 ساعت گذشته، درحال حاضر بخوبي كنترل شده و متوقف شده است.

·        برفك دهان

·        علائم سرماخوردگي با يا بدون تب و بدون ظاهربدحال(Toxic)

·        آبسه دنداني با درد بدون تورم قابل ملاحظه صورت.

گوش درد، كاهش شنوايي مزمن، خارج كردن موم از گوش.

·        علائم آنفلوانزا، بدون ظاهربدحال و سن كمتر از 35 سال

·        خشونت صدا با يا بدون گلودرد بدون وجود اختلال در بلع

·        گلودرد بدون آبريزش از دهان،و بابيشتر از 95% اشباع اكسيژن خون و داشتن توانايي بلع و بدونDrooling


 

تعداد بازدید: 2729
امتیازدهی
میانگین امتیازها:2 تعداد کل امتیازها:3
مشاهده نظرات (تعداد نظرات 0)
ارسال نظرات
نام  
آدرس پست الکترونیکی شما    
شماره تلفن
توضیحات  
تغییر کد امنیتی  
کد امنیت  
 
خراسان جنوبی-خیابان آیت الله طالقانی، بیمارستان امام رضا(ع)
تلفن:32222300-056      دورنگار:                کدپستی     E-mail: [@]bums.ac.ir
ورود اعضاء
خروج
Powered by DorsaPortal